Czechowice-Dziedzice, dnia …….................

………...............................................
/imię i nazwisko/nazwa
...........................................................
/adres zamieszkania/
...........................................................
/telefon/

BURMISTRZ
CZECHOWIC-DZIEDZIC

ZGŁOSZENIE
ZAMIARU WNIESIENIA OPŁATY JEDNORAZOWEJ
Na podstawie art.7 ust. 7 i 8 ustawy z dnia 20.07.2018 r. o przekształceniu prawa użytkowania wieczystego gruntów zabudowanych na cele mieszkaniowe w prawo własności tych gruntów, zgłaszam zamiar wniesienia jednorazowej opłaty z tytułu przekształcenia prawa użytkowania wieczystego w prawo własności w odniesieniu do nieruchomości położonej w .............................., przy ulicy ........................................, oznaczonej w ewidencji gruntów i budynków jako działka nr ......  z obrębu ........................., dla której urządzona została księga wieczysta nr ................................. oraz wnoszę o udzielenie informacji 
o wysokości tej opłaty.
poniższą część wypełniają właściciele lokali, których udział w nieruchomości wspólnej obejmował prawo użytkowania wieczystego
Przysługujący mi udział w prawie użytkowania wieczystego podlegającego przekształceniu na zasadach ww. ustawy związany był z odrębną własnością lokalu nr ......... , dla którego urządzona została księga wieczysta nr .................... .

.......................................
podpis wnioskodawcy/-ów